Intakeformulier

Tijdens het consult van het reizigersspreekuur van GGD Gooi & Vechtstreek dient ook een intakeformulier te worden ingevuld. Op basis van de gegevens die u hierop invult kan door ons een optimaal advies worden gegeven ter voorbereiding van uw reis.

Aangezien het ter plaatse invullen van het intakeformulier de wachttijd nadelig kan beïnvloeden, kunt u dit ook al voorafgaand aan uw bezoek doen. Hieronder vindt u een digitale versie van dit formulier in twee talen in PDF-formaat. Hiervoor dient uw computer over een PDF-reader te beschikken.

Nadat u het formulier (digitaal) hebt ingevuld en afgedrukt, ondertekent u het met een balpen en neemt u het mee naar uw bezoek of afspraak voor het reizigersspreekuur.

Uit privacy-overwegingen is het aan te raden het formulier niet per e-mail te verzenden.